En medio del ruido de la campaña, las descalificaciones y la polarización que marcan las elecciones de Colombia, proponemos mirar más allá de los nombres y las encuestas. Con la ayuda de cinco expertos en áreas clave para el país, invitamos a nuestros lectores a reflexionar sobre los desafíos que deberá enfrentar el próximo gobierno, más allá de si el presidente es Abelardo de la Espriella o Iván Cepeda.

En esta tercera entrega: Giovanni Jiménez Barbosa.Giovanni Jiménez Barbosa, profesor de la Universidad Jorge Tadeo Lozano e integrante de un centro de pensamiento que desde hace más de dos años estudia el sistema de salud.El EspectadorWilson Giovanni Jiménez Barbosa es profesor titular e investigador de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, donde también participa en la formación de especialistas, magísteres y doctorandos en áreas relacionadas con la gestión, la economía y las políticas de salud. Asimismo de hacer parte del Centro de Pensamiento de Gestión en Salud (CEPIENSA), un centro de pensamiento integrado por las universidades Externado, Tadeo y FUCS que ha venido reflexionando sobre el futuro del sistema de salud colombiano, ha seguido de cerca la crisis que atraviesa el sector y las discusiones sobre su reforma.Con él hablamos sobre el panorama que recibirá el próximo gobierno en materia de salud, las causas coyunturales y estructurales de la crisis que enfrenta el sistema, el debate alrededor de la suficiencia de la UPC, las intervenciones a las EPS, los desafíos de financiación y acceso, y las propuestas de los candidatos para enfrentar la situación.¿Cuál es el estado del sistema de salud que va a recibir el próximo gobierno?El próximo gobierno enfrenta tanto una crisis coyuntural como una necesidad de una reforma estructural.

La crisis coyuntural es la que están viviendo los ciudadanos, que no están recibiendo oportunamente sus medicamentos. Hay demoras y retardos en la asignación de citas, que tienen muchas aristas que pueden estar generándolos.Pero, asimismo de eso, tiene que enfrentar una reforma al sistema que ya no es un tema coyuntural sino estructural y que no se pudo sacar adelante en estos cuatro años, tal vez por una falta de diálogo abierto entre las partes, por la radicalización de las posiciones.

Ese será el gran reto del próximo gobierno. Porque si no se aborda esa reforma estructural, cualquier solución al problema coyuntural que estamos viviendo será muy puntual y se revivirá muy rápidamente.

Entonces, yo creo que el próximo gobierno deberá enfrentar la necesidad de establecer, en primer término, un plan de respuesta para solucionar esta tardanza en la entrega de medicamentos, en la asignación de citas y en la crisis financiera con los prestadores, que es, a la larga, uno de los temas que está detrás de todo esto.Pero también deberá impulsar una reforma estructural porque lo que venía antes de este gobierno no estaba bien, pero lo que hizo este gobierno tampoco está bien Necesitamos un nuevo camino y creo que ese es el gran reto que tiene el gobierno que llegue.Lo plantea en dos líneas: una coyuntural y una estructural. Hay unas razones coyunturales que vienen de algunas acciones del Gobierno y hay unas razones estructurales que vienen de mucho antes.

En ambas hay elementos financieros, pero también elementos relacionados con la forma en que está organizado el sistema, ¿no?Sí. Yo creo que el tema financiero es, como se dice en salud, un signo o un síntoma de la situación.

Llegamos a una crisis financiera porque existen unos problemas heredados desde la creación de la ley que no se han podido clarificar. Entonces, yo diría que un punto de quiebre en los últimos años fue la promulgación de la Ley Estatutaria de Salud.La Ley Estatutaria de Salud confrontó la garantía para los colombianos de un derecho amplio, muy amplio, casi ilimitado, con unas exclusiones muy puntuales y taxativas que están definidas en la ley, frente a un recurso económico limitado.

Entonces, yo diría que en el tema financiero hay también dos niveles de discusión. Uno es si el recurso es suficiente para garantizar el derecho fundamental a la salud.

El otro es si la UPC es suficiente para garantizar aquello que está a su cargo dentro del sistema. En la primera categoría, yo diría que la respuesta es definitivamente no.

No podemos continuar con una promesa de atención casi infinita con unos recursos que, dentro de nuestra realidad financiera, son limitados. Eso lleva a que se generen traumatismos que viven diariamente las personas.

Por ejemplo, decisiones de orden bioético que terminan en manos de funcionarios intermedios de las EPS o de las instituciones, que tienen que decidir a quién le niegan y a quién le asignan una cirugía, una consulta o el acceso a una tecnología porque el recurso es limitado. Eso tiene que ver con una discusión macro.La otra discusión es si lo que se asigna a las EPS, la Unidad de Pago por Capitación (UPC), es suficiente o no.

Ese debate se agudizó hace dos años con un aumento que el Gobierno calculó principalmente con base en la inflación. El Gobierno parte del supuesto de que el recurso es suficiente, mientras que las EPS y algunas agremiaciones sostienen que no lo es.

Ahí entramos en un choque de difícil solución porque existe uno de los grandes problemas estructurales del sistema: la falta de información clara y transparente.Cuando vamos a mirar los datos que permiten tomar decisiones, la trazabilidad de esos datos, desde la consulta médica hasta toda la cadena de recopilación de información, presenta muchas deficiencias. Entonces, sin un sistema de información robusto, sin datos claros y trazables, las dos posiciones terminan siendo rebatibles, pero al mismo tiempo irrebatibles, porque no tenemos una fuente suficientemente sólida para zanjar la discusión.Esa ha sido precisamente la discusión que ha dominado buena parte de este gobierno: si la UPC es suficiente o no.

Muchos expertos han pedido que se conforme una entidad o una comisión independiente que permita verificar si ese recurso es o no suficiente.Sí. No se puede partir de supuestos.

Hablábamos de lo coyuntural al inicio. Cuando desde las campañas se plantea la necesidad de hacer una inversión de recursos para estabilizar el sistema, la primera pregunta es cuál va a ser el valor de esa estabilización.

¿Qué cifra vamos a tomar? Hay estimaciones que hablan de 10 o 12 billones de pesos y otras que hablan de 30 o 40 billones.

Entonces, ¿con cuál nos quedamos? Lo primero que hay que tener es claridad en los datos.

Lo segundo es cómo se va a pagar eso. Estamos ante un país con déficit fiscal y con problemas fiscales importantes, y estamos prometiendo recursos por 10 billones de pesos o más.

Entonces, ¿cuál es la fuente?Asimismo, surge otra pregunta: ¿es jurídicamente posible prestarle recursos a las EPS cuando, en teoría, los recursos de la UPC ya fueron girados? Empiezan a aparecer tensiones jurídicas alrededor de esa respuesta coyuntural.

Y todo vuelve al mismo punto: la falta de claridad en la información y en los datos que la sustentan. Asimismo, el Gobierno no solo se quedó en el debate financiero, sino que tomó una decisión con impacto financiero importante: darle prelación al modelo preventivo.

Recursos que en otro momento podrían haberse destinado a la UPC se invirtieron en el fortalecimiento del modelo preventivo, particularmente a través de los equipos básicos de salud que han llegado a muchas regiones. Y aquí no estoy haciendo un juicio de valor.

Estoy describiendo una decisión.Esos equipos generan debates sobre su impacto y sobre la forma en que fueron implementados, pero yo sí creo que eran necesarios para mejorar el acceso, sobre todo en territorios apartados. No obstante, esa decisión implicó destinar recursos a un frente y no a otro.

Y ahí aparece una dicotomía que no debería existir. No es prevención o atención curativa.

Son las dos cosas. Los pacientes, los usuarios y los ciudadanos requieren ambas.Pero hemos entrado en un discurso según el cual o estamos en lo preventivo o estamos en lo curativo.

Y eso no debería suceder. Tenemos que estar en las dos fases.En ese diagnóstico, ¿cómo evalúa las intervenciones a las EPS que hizo el Gobierno?Las intervenciones, y esto no es exclusivo de este Gobierno sino algo histórico, han sido objeto de análisis desde hace años.

Nosotros, desde la Tadeo, hicimos una consultoría al respecto. Encontrábamos que, históricamente, y sin incluir necesariamente este Gobierno, las decisiones habían sido más políticas que técnicas.

Yo creo que la Superintendencia de Salud, cuando ha tomado la decisión de intervenir para administrar —que es la denominación técnica—, en muchas ocasiones ha dado prelación a ciertos intereses.En el caso de este Gobierno, hubo una intención de asumir desde lo público una especie de gobierno del sistema de salud y de evidenciar una problemática financiera que consideraban oculta. Digamos que el objetivo podía ser, en cierto grado, loable en cuanto a evidenciar una crisis interna.

Pero creo que se hizo de manera desprolija, muy poco cuidadosa. La selección de los interventores, por ejemplo, no fue la mejor.Gerenciar una EPS implica una capacidad técnica muy alta, no solo desde la salud pública, sino desde la economía de la salud y la gestión de servicios.

Y la mayoría de los interventores seleccionados no tenían necesariamente esos perfiles. Entonces, desde el punto de vista de cómo se hizo la intervención, creo que hubo una intención política de asumir desde lo público el gobierno del sistema, algo que no podían hacer directamente porque la reforma no avanzó.

Y, cuando se pasa de la intención a la práctica, se encuentra una realidad compleja: los recursos, que ya eran insuficientes, pueden volverse todavía más insuficientes cuando existe una mala gestión. Ahí es donde uno empieza a preguntarse incluso por algunas de las premisas que tenía el Gobierno sobre la suficiencia de la UPC.No puedo ser categórico.

Pero cuando llega un interventor y encuentra que los recursos no alcanzan, eso obliga a revisar las hipótesis iniciales. Y eso es muy grave porque, si uno interviene el sistema, debería hacerlo para descubrir las falencias y buscar soluciones, incluso cuando los hallazgos contradigan sus propias creencias previas.

Asimismo, históricamente las intervenciones no se han llevado a cabo para recuperar las entidades, sino que muchas veces terminan conduciendo a liquidaciones.Y toda esta discusión puede parecer muy administrativa, pero la pregunta es: ¿quién termina siendo golpeado? El usuario.

El paciente. El prestador.

El profesional de la salud, que muchas veces se olvida en estos debates. Porque el paciente encuentra que donde antes era atendido ya no lo es.

Le cambian la red de prestadores, muchas veces sin que exista claridad sobre por qué se tomó esa decisión. Empiezan las demoras en la asignación de citas, aparecen dificultades para acceder a medicamentos y, detrás de todo eso, se instala la desconfianza.

Pensemos en un prestador que trabaja bajo un esquema de pago posterior. Si ese prestador ve que la EPS que lo contrata está intervenida, o incluso en riesgo de liquidación, sabe que el pago de sus cuentas puede tardar años.Entonces pierde confianza.

Y cuando pierde confianza, reduce su disposición a prestar servicios. Ahí empieza una cadena de desconfianza que termina erosionando todo el sistema.

Por eso creo que uno de los grandes retos para el próximo gobierno será precisamente recuperar la confianza.Ese tema de la confianza se vuelve clave. Ahora esa confianza parece haberse roto.No solo se trata de la confianza entre IPS y EPS.

También de la confianza entre EPS y Estado. Y no quiero entrar a hacer juicios morales sobre si hubo o no corrupción.

Ese no es el punto. Pero sí existía una confianza institucional que permitía dialogar con el Estado, con el Ministerio, establecer acuerdos y encontrar soluciones.

Hoy esa confianza está mucho más deteriorada. Y cuando desaparece la confianza, nadie piensa a largo plazo.La lógica pasa a ser: o me pagan hoy o no atiendo.

Y eso entorpece todos los procesos. Porque la base del éxito de cualquier sistema de salud es la integración, no la fragmentación.

Y la integración supone solidaridad y corresponsabilidad entre los actores.Supone que yo confío en que el otro va a cumplir su papel para que el sistema funcione. Pero cuando siento que me pueden abandonar en cualquier momento, que me pueden señalar o convertir en el único responsable de los problemas, esa confianza desaparece.Y sí, aquí hay corrupción.

Eso es innegable. Y también hay ineficiencias.

Eso es innegable. Pero la solución no puede ser destruir el sistema para corregir esos problemas.

Lo que había que hacer era revisar procesos, identificar fallas concretas y construir acuerdos que permitieran solucionarlas. Siempre pensando en que el principal beneficiario fuera la gente.Y ahí me lleva al tema territorial.

Hace un par de años entrevistábamos a algunos actores que participaron en la creación de la Ley 100 y uno de ellos —no voy a decir el nombre, obviamente—, que fue senador ponente, nos decía que uno de los pecados que habían cometido en 1993 fue pensar el sistema principalmente para las ciudades. Me decía: “Nosotros pensamos el sistema para las ciudades y creímos que lo rural lo resolveríamos después”.

Juan Luis Londoño llegó con el régimen subsidiado y se pensó que eso solucionaría el problema, pero el sistema se diseñó alrededor del régimen contributivo.¿Cree que ese sigue siendo uno de los grandes problemas del sistema?Sí, yo creo que ese ha sido uno de los grandes pecados del sistema. Y creo que las distintas propuestas de reforma han intentado corregirlo, aunque a veces terminan cayendo en el error contrario.

Porque hoy pareciera que algunas propuestas descuidan las ciudades para concentrarse exclusivamente en los territorios, y tampoco debería ser así.¿Por qué tenemos que escoger entre una cosa y la otra? Necesitamos un sistema que funcione bien en las ciudades, pero también en los municipios pequeños y, sobre todo, en las poblaciones dispersas, donde vive aproximadamente una cuarta parte de la población.

¿Ese sería, de alguna manera, el pecado original de la Ley 100?Exactamente. Y eso tiene que ver con una característica fundamental de la Ley 100: fue diseñada bajo una lógica de mercado.

Juan Luis Londoño, en su planteamiento del pluralismo estructurado, habla de la libre escogencia como un mecanismo para promover calidad y eficiencia. Y eso tiene sentido en Bogotá, Medellín o Cali.Puede funcionar en algunas ciudades intermedias.

Pero cuando usted llega a municipios pequeños o a zonas rurales dispersas, ¿qué libre escogencia existe? Si solo hay un hospital.

Si solo hay un prestador. Si, incluso, hay dificultades para tener un servicio permanente.Ahí la lógica es completamente distinta.

Por eso yo creo que Colombia necesita un enfoque diferencial en salud según los territorios. Es una convicción que tengo desde hace años.

Porque, en realidad, convivimos con varios tipos de sistemas dentro de un mismo país. Tenemos las grandes ciudades, que son relativamente pocas.

Luego tenemos las capitales intermedias. Después están los municipios pequeños, donde suele existir un hospital que atiende a una población relativamente concentrada.

Y finalmente están los territorios dispersos. Cuando uno piensa en zonas del Pacífico, en regiones apartadas de Nariño, en el Chocó o en algunas zonas de la Orinoquia y la Amazonia, encuentra poblaciones donde para acceder a un servicio de salud hay que desplazarse en lancha, a caballo, por río o en avión.Estamos hablando de una realidad completamente distinta.

Y, por lo tanto, de un sistema distinto. Ahí se necesitan herramientas diferentes.

Se necesita telemedicina. Se necesitan esquemas especiales de transporte.

Se necesitan recursos adicionales para garantizar el acceso. Algunas de esas cosas hoy se reconocen parcialmente dentro de la UPC, pero yo creo que deberían fortalecerse mucho más.

Porque estamos frente a una realidad mucho más compleja que la que viven las grandes ciudades.Justamente ahí quería comenzar a entrar en las respuestas a esta crisis. Por un lado, Iván Cepeda.

Por el otro, Abelardo de la Espriella. Ambos tienen propuestas para responder a la coyuntura.

Los dos hablan de planes de choque. Abelardo de la Espriella propone una inyección inicial estimada en 10 billones de pesos.

Iván Cepeda no plantea una cifra concreta, pero sí habla de una inyección de recursos a Nueva EPS, que hoy es la EPS más grande del país y que tiene una enorme influencia sobre la red.También plantea compras centralizadas de medicamentos y una coordinación entre EPS intervenidas para realizar adquisiciones conjuntas. En ese plano coyuntural, ¿cómo evalúa las propuestas de ambos candidatos?Desde el punto de vista coyuntural, yo creo que ambas propuestas se quedan cortas.

La primera dificultad es que no tenemos claridad sobre el tamaño real del problema. Cuando alguien habla de 10 billones de pesos, la pregunta es: ¿de dónde sale esa cifra?

Porque existen estimaciones muy distintas. Y mientras no tengamos claridad sobre el monto real del déficit, cualquier cifra termina siendo discutible.

Pero asimismo hay otra pregunta.Incluso si se consiguieran esos recursos, ¿cómo se garantizaría que fueran utilizados de manera adecuada? Porque estamos hablando de un sistema que tiene problemas históricos de información, de seguimiento y de transparencia.

Entonces la pregunta no es solamente cuánto dinero se necesita. También es cómo se va a administrar.Y, por supuesto, surge una tercera pregunta: ¿de dónde va a salir el dinero?

Porque el país enfrenta restricciones fiscales importantes. Y cualquier propuesta de inyectar recursos debe explicar claramente cuál será la fuente de financiación.De la Espriella propone redireccionar recursos que hoy están destinados, por ejemplo, a los equipos básicos de salud, para fortalecer la UPC.

Esa ha sido una de las críticas más frecuentes de algunas agremiaciones de EPS. De alguna manera, volvemos a la discusión sobre si estamos privilegiando un enfoque en detrimento del otro.Sí, claro.

Yo puedo recortar recursos, pero ese recorte tiene consecuencias. Y yo veo por lo menos dos.

La primera tiene que ver con el acceso. Yo viajo con frecuencia a regiones y veo personas que, por primera vez, han tenido contacto directo con un médico, con un especialista o con un equipo de atención en salud gracias a estas estrategias territoriales.Por supuesto, existen discusiones válidas sobre su costo-efectividad, sobre su implementación o sobre los resultados que están produciendo.

Todo eso es legítimo. Pero también hay una realidad: muchas personas han empezado a sentir que el derecho a la salud puede materializarse en sus territorios.

Entonces, si uno decide recortar esos programas, tiene que asumir que habrá un impacto sobre esas poblaciones.La segunda consecuencia es el empleo. Hoy esos equipos representan una fuente importante de trabajo dentro del sector salud.

Si se desmontan, se genera una afectación laboral significativa. Y no creo que esa pérdida de empleo vaya a ser absorbida automáticamente por una mayor financiación de las EPS.

Porque los recursos adicionales que lleguen al sistema probablemente se destinarán a estabilizar financieramente a los prestadores, a pagar deudas y a recuperar flujo de caja. Eso no significa necesariamente que se vaya a contratar más personal.

Entonces podríamos terminar con dos efectos simultáneos: una reducción en el acceso para algunas poblaciones y una reducción del empleo en el sector. Y eso nos devuelve a un punto que me parece fundamental.Si uno mira las dos campañas, encuentra que sus propuestas prácticamente no dialogan entre sí.

Una apuesta por profundizar el camino que viene desarrollando el Gobierno actual. La otra apuesta por regresar, en buena medida, al esquema anterior.

Y yo creo que el país necesita algo distinto. Necesita una conversación entre esas dos visiones para construir un sistema que logre equilibrio.

Equilibrio financiero. Equilibrio administrativo.Y, sobre todo, capacidad para responder a las necesidades reales de salud de la población.

Porque siento que en muchas ocasiones la población desaparece del debate. Si uno escucha algunos discursos, pareciera que todo se reduce a destrabar citas o entregar medicamentos.

Y claro que eso es importante. Pero la pregunta es otra: ¿estamos pensando realmente en las necesidades de salud de los territorios?

¿Estamos pensando en la epidemiología de cada región? Porque el sistema enfrenta transformaciones profundas.Estamos envejeciendo.

Tenemos menos nacimientos. Cada año aparecen nuevas tecnologías.

Los costos siguen aumentando. Y eso significa que Colombia está atravesando una transición demográfica y epidemiológica cada vez más acelerada.

No obstante, esos temas aparecen muy poco en los debates de campaña. Hay otra ausencia que me llama la atención.

Estamos en un mundo donde la inteligencia artificial y las herramientas digitales están transformando los sistemas de salud. Y, no obstante, casi no escuchamos propuestas sobre cómo hacer más eficiente el sistema mediante salud digital.Cómo utilizar la inteligencia artificial para apoyar la gestión médica.

Cómo utilizarla para mejorar la gestión administrativa. Cómo fortalecer los sistemas de información.

Llevamos años hablando de la necesidad de un sistema de información robusto para la salud colombiana y seguimos sin verlo plenamente implementado.La campaña de Cepeda, propone una inyección de recursos que no cuantifica, un fortalecimiento de Nueva EPS y la continuidad de un esfuerzo de reforma estructural.En ambas campañas hay elementos todavía muy generales. En el caso de la campaña de Cepeda, una de las grandes apuestas es el llamado diálogo nacional.

Y, por supuesto, dentro de ese diálogo tendría que estar el sector salud. Pero un diálogo solo funciona si existe una verdadera disposición a escuchar.

No puede convertirse en un espacio donde, si alguien expresa una posición distinta, simplemente se rompe la conversación.El diálogo exige construir acuerdos. Y hay un concepto que a mí me gusta mucho: los acuerdos subóptimos.

Son aquellos en los que ninguna de las partes obtiene todo lo que quiere, pero todas ceden algo para alcanzar un resultado mejor para el conjunto.Si el diálogo no se construye sobre esa lógica, terminaremos nuevamente en conversaciones paralelas donde nadie escucha al otro. Y eso ya lo vivimos.

Por el otro lado, la propuesta de De la Espriella apunta fundamentalmente a recuperar aspectos del sistema anterior. Pero, como he dicho desde el principio, tampoco creo que volver exactamente a lo que teníamos sea suficiente.

Porque el sistema ya mostraba problemas estructurales antes de este Gobierno. Por eso cualquier intento de estabilización tendría que ir acompañado de una discusión de reforma.

Ahora mismo, esa discusión todavía aparece de manera bastante vaga en ambas campañas.Tres prioridades que debería asumir el próximo gobierno desde el primer día, independientemente de quién llegue a la Casa de Nariño.Yo creo que las campañas todavía no están entrando con suficiente profundidad en estos temas. Veo, por un lado, una propuesta que busca dar continuidad a un proyecto que ha tenido algunos resultados importantes, especialmente en materia territorial, pero que también presenta dificultades evidentes.

Y veo otra propuesta mucho más concentrada en resolver los problemas coyunturales. Por eso creo que todavía falta mucho debate.Y creo que, una vez conozcamos quién será el próximo presidente, se abrirán varias discusiones inmediatas.

La primera será quién ocupará el Ministerio de Salud. La segunda será cómo quedarán conformadas las comisiones séptimas de Cámara y Senado, donde se tramitarán muchas de estas reformas.

Y la tercera será cuál será el equilibrio político que tendrá el nuevo gobierno para sacar adelante cualquier transformación estructural. Porque, al final, ninguna reforma se hace únicamente desde el Ejecutivo.

También depende de las mayorías políticas que logre construir. Entonces, más que acciones, hablaría de estrategias.

La primera es el diálogo. Si el próximo gobierno quiere sacar adelante una reforma al sistema de salud, necesita construir espacios reales de diálogo.

Sin diálogo no hay posibilidad de avanzar. Y dentro de ese diálogo hay una idea que me ha rondado desde hace tiempo: la creación de una figura similar a un ombudsman para el sector salud.

¿Por qué? Porque el ministro o la ministra que llegue va a estar inmerso en la gestión cotidiana del sistema, en resolver problemas operativos, financieros y políticos todos los días.

Pero también necesitamos una figura con capacidad para facilitar conversaciones, construir consensos y acompañar la búsqueda de acuerdos entre los distintos actores. La segunda prioridad es fortalecer el sistema de información.

Necesitamos información confiable, trazable y oportuna. Sin datos claros seguiremos teniendo discusiones donde cada actor puede defender una posición distinta sin que exista una base común para resolver las diferencias.

Y la tercera prioridad es recuperar la confianza entre los actores del sistema. Porque sin confianza es muy difícil reconstruir cualquier cosa.

Entonces, más que medidas específicas, yo diría que esas son tres condiciones indispensables para cualquier proceso de reforma: diálogo, información y confianza.Y a partir de ahí empezarán discusiones mucho más concretas. Por ejemplo, cómo se van a definir los recursos que necesita el sistema.

Cómo se van a calcular las deudas. Cuáles serán los mecanismos de pago.

Y cuáles serán las fuentes de financiación.👩‍⚕️📄¿Quieres conocer las últimas noticias sobre salud? Te invitamos a verlas en El Espectador.⚕️🩺