Un informe preliminar de la Superintendencia de Salud, al que ABC tuvo acceso exclusivo luego de filtraciones del Instituto de Previsión Social (IPS), detalla una serie de errores, alteraciones documentales y vulnerabilidades en el sistema informático que derivaron en la extirpación de la mama equivocada a Nanzy Franco, de 62 años. Este caso, que causó indignación nacional y se sumó a las terribles negligencias cometidas con Braulio Vázquez dos meses antes en el Hospital Central, data del 27 de marzo pasado, fecha en la que se llevó a cabo el procedimiento quirúrgico a la paciente en el Hospital de Especialidades Quirúrgicas - Ingavi.

La auditoría de oficio, dispuesta mediante la Resolución N° 188/2026, pone al descubierto una serie de irregularidades que van mucho más allá de la equivocación quirúrgica inicial, revelando lo que los auditores califican como una “edición destructiva” de pruebas. El documento fue remitido formalmente al IPS el miércoles último y la previsional cuenta con cinco días hábiles para presentar su descargo antes de que se emita el informe final.

La auditoría de oficio confirma que la paciente ingresó con un diagnóstico de carcinoma invasivo en la mama derecha, pero terminó siendo sometida a una mastectomía izquierda. El informe inicial, de 12 páginas, detalla siete hallazgos médicos que derivan en seis observaciones administrativas.

Asimismo del error médico confirmado, el punto más importante y crítico del informe es la confirmación de una alteración material y deliberada de la historia clínica electrónica y los documentos físicos, para intentar encubrir el error quirúrgico. “De las declaraciones recabadas se identificaron coincidencias relevantes respecto a la existencia de diagnóstico preoperatorio de carcinoma de mama derecha y programación quirúrgica inicialmente orientada a tratamiento de dicha lesión mamaria, pero finalmente en el acto quirúrgico el procedimiento quirúrgico fue realizado en la mama contralateral (izquierda)”, dice el informe preliminar. El documento confirma que, aunque toda la documentación preoperatoria, estudios diagnósticos y consentimiento informado estaban orientados a tratar una patología en la mama derecha, los registros operatorios y las declaraciones del equipo médico ratifican que la intervención se efectuó sobre la mama izquierda.

El informe de la Superintendencia de Salud evidencia fallas críticas en la coordinación del equipo quirúrgico, cuya cadena de mando resultó ineficaz durante la intervención. Según las declaraciones recabadas, la médica tratante, doctora María Paredes, y la residente, doctora Dayanara Vallejos, lideraron un procedimiento en el que se omitieron pasos fundamentales, como la pausa quirúrgica obligatoria.

La propia residente admitió haber realizado la mastectomía en la mama izquierda luego de una marcación cuestionada, mientras que otros profesionales presentes, como el instrumentador Antonio Basilio Galeano y el doctor Juan Palacios, testificaron que no hubo una validación efectiva de la lateralidad ni se aplicaron los controles de rigor necesarios antes de proceder al corte. Más allá de la responsabilidad directa en el acto quirúrgico, el documento expone un vacío institucional alarmante respecto a la capacitación en seguridad del paciente.

Varios miembros del personal médico manifestaron abiertamente que desconocían el protocolo de “Cirugía Segura” y que nunca recibieron una capacitación formal al respecto. El informe preliminar indicó que esto sugiere que el error no fue un evento aislado, sino la consecuencia de una estructura hospitalaria que falló en socializar los estándares básicos de protección asistencial.

Esta falta de conocimiento y de procedimientos claros, sumada a una comunicación deficiente entre los especialistas, dejó al equipo sin las salvaguardas necesarias para prevenir un error médico de esta magnitud. ABC intentó conversar con las autoridades de la Superintendencia de Salud para profundizar en estos hallazgos.

Desde la institución afirmaron que el documento final será entregado oportunamente al IPS y los familiares una vez concluida la investigación y enfatizaron que, hasta que no se cumplan los plazos procesales y se emita el informe final, el órgano de control no puede emitir opiniones adicionales pese a que el documento ya fue filtrado a la prensa.